Judge & Jury: Når institutionen undersøger sig selv

Still fra filmen “Salmer fra kjøkkenet” (2003).

Still fra filmen “Salmer fra kjøkkenet” (2003).

Jeg fik i går en henvendelse fra journalist, der gerne ville have mig til at kommentere på to nye forskningsartikler omhandlende danske transkønnede. Dette blev anledningen til, at jeg satte mig ned og læste de udgivelser, der er kommet ud af forskningsprojektet ”Transseksualitet. En psykologisk/psykiatrisk beskrivelse samt efterundersøgelse”, der har forløbet fra 1. Januar 2010 til 1. December 2015.

Forskningen forestås af henholdsvis den tidligere leder af Sexologisk Klinik Ellids Kristensen og den nuværende leder Annamaria Geraldi samt psykolog på klinikken Rikke Kildevæld Simonsen. Derudover er Gert Martin Hald også forsker på projektet , udover at være vores alle sammens “Gift ved første blik”-psykolog, er han også den eneste, der ikke samtidig er ansat som fungerende psykolog/psykiater på Sexologisk Klinik. 

Forskningsprojektets formål, der beskrives på hjemmesiden for regionens psykiatri, lyder således: ”At beskrive gruppen af kønsskifteopererede transseksuelle pt fra 1978-2008, samt deres tilfredshed efter kønskifte”.

Forskningen er baseret på gennemgang af alle journaler, udtræk fra Sundhedsstyrelsens registre og lægemiddelregistret. Derudover har projektet udført en spørgeskemaundersøgelse med henblik på livskvalitet og generel tilfredshed med kastration, og kosmetisk kirurgi. 

Det er der kommet to artikler ud af: ”Long-term follow-up of individuals undergoing sex reassignment surgery: Psychiatric morbidity and mortality”, som er udgivet i Sexual Medicine (Simonsen et al. 2015) og “Sociodemographic Study of Danish Individuals Diagnosed with Transsexualism”, som er udgivet i Nordic Journal of Psychiatry (Simonsen et al. 2014). Begge artikler indskriver sig således i en medicinsk og psykiatrisk forskningstradition, som længe havde patent på at producere viden om transkønnede – og hvis fokus ofte eksklusivt har været på diagnose, klassifikation og behandling.

Begge artikler peger på, at forskningen i transkønnethed inden for en dansk kontekst er sparsom, tenderende til ikke eksisterende. Der er således kun et andet studie, nemlig T. H. Sørensens fra 1981.

Denne mangel kan jeg kun bekræfte, og derfor er det vigtigt at få igangsat så meget og mangeartet forskning som muligt. Jeg kan også kun hilse velkommen, at artiklen “Sociodemographic Study of Danish Individuals Diagnosed with Transsexualism” erklærede formål er at få en større forståelse for transkønnede i forhold til socio-demografiske variabler som alder, seksuel orientering, ægteskab, forældreskab, skole, uddannelse og beskæftigelse.

At indsamle denne viden er for at kunne udvikle ”appropriate and effective treatment and intervention strategies for this group” (Simonsen et al. 2014: 109). Altså er det erklærede formål prisværdigt: at skaffe sig mere viden for at kunne forbedre behandlingsprocedurerne.

Men spørgsmålet er, om artiklen leverer tilstrækkelig viden om netop disse sociodemografiske variabler til reelt at kunne indrette behandlingen efter dem. Derudover glimrer Sexologisk Kliniks kriterier og procedurer for evaluering og behandling ved sit fravær. Klinikkens kriterier og procedurer er således the dark passenger eller the ghost in the machine, som aldrig direkte adresseres. Mere om det senere.

Transkønnet = psykisk syg

Men lad mig starte med artiklen Long-term follow-up of individuals undergoing sex reassignment surgery: Psychiatric morbidity and mortality”, der undersøger 98 procent af de transkønnede (dvs. 104 personer), som fra 1978  til 2010 gennem Sexologisk Klinik har gennemgået en omfattende evaluering.  De er alle blevet godkendt til kønskorrigerende indgreb og har fået dem foretaget.

Artiklen fokuserer på hvor mange af disse transkønnede, der havde psykiske sygdomme før og efter, de påbegyndte behandlingen. Hovedkonklusionen er, at der er en høj prævalens af psykiske sygdomme blandt transkønnede, både før (27,9 %) og efter (22,1 %)  – dog med et lille fald efter kønskorrigerende indgreb (Simonsen et al. 2015: 5). Hovedparten af psykiske sygdomme udgøres her af angst, depression og neuroser (ibid.: 5). Det konkluderes også, at transmænd overordnet set har flere psykiatriske diagnoser end transkvinder (ibid.: 6).

Artiklen synes således at geninstallere forestillingen om, at transkønnede er psykisk syge. Her er det måske ikke transkønnethed i sig selv, der udpeges som en psykisk sygdom, men ikke desto mindre bliver transkønnethed og psykisk sygdom to nært forbundne størrelser.

Dermed forbliver psykisk sygdom en individualiseret størrelse, som sat på spidsen formodes at ligge i den transkønnedes DNA.

Der diskuteres imidlertid på intet tidspunkt i artiklen, hvorfor transkønnede har en forholdsvis høj prævalens af psykiske problemer. Dermed forbliver psykisk sygdom en individualiseret størrelse, som sat på spidsen formodes at ligge i den transkønnedes DNA.

At konkludere noget sådan, uden at tage højde for eventuelle medvirkende faktorer og årsager, reproducerer i forskudt form den velkendte forestilling om transkønnethed som en anormal psykologi og en mental forstyrrelse.

Men det kræver ikke mere end et hurtigt tjek på nettet i eksempelvis statistikken over sundhed og sygdom i Danmark fra 1987-2010 for at se, at dårligt mentalt helbred er større blandt folk med forskellige former for socio-økonomiske problemer (Christensen et al. 2012: 49). Den større prævalens af psykiske sygdomme blandt transkønnede er måske ikke så mærkeligt taget i betragtning, at mange oplever massiv social og kulturel eksklusion og diskrimination (FRA 2010, FRA 2014, Amnesty 2014a).

Seksualitet som et springende punkt

At transkønnede er en diskrimineret gruppe, peger artiklen Sociodemographic Study of Danish Individuals Diagnosed with Transsexualism” også på, om end utilsigtet. Det fremgår således af talene for gennemsnitlige ventetider, at systemet selv udøver en væsentlig diskrimination, uden at dette dog benævnes som sådan. Mere om det senere. Derudover er undersøgelsen i sig selv et eksempel på, hvordan transpersoners egne stemmer, erfaringer, ønsker og fortolkninger af egne identiteter ignoreret. Det sker fx når der i  forhold til seksualitet konkluderes, at transmænd oftere lever i et stabilt forhold med en såkaldt ”same-sex” partner, og udtrykker en seksuel tiltrækning til ”same assigned sex” end transkvinder (Simonsen et al. 2014: 110).  Denne rapporterede tiltrækning er steget for både transmænd og transkvinders vedkommende, når de når til godkendelse af kønskorrigerende indgreb (ibid.:113).

Jeg studser her over flere ting, men først og fremmest over begrebet ”same-sex” partner, der står ukommenteret . At transmænd overvejende har en ”same-sex” partner antyder, at de er i forhold med en af samme køn, ergo at de lever i et homoseksuelt forhold. Og omvendt, at transkvinder overvejende er sammen med folk af et andet køn, i et heteroseksuelt forhold. Men det statsligt tilskrevne køn er ikke på nogen måde nødvendigvis dækkende for, hvordan den kønslige og seksuelle relation er parterne imellem.

Ergo, produceres der ikke dybere viden om transkønnedes seksuelle orientering, som ellers er et erklæret formål, da noget sådant ville kræve, at de transkønnedes egne definitioner og erfaringer blev inkluderet. Artiklen giver således ikke et bredere indblik i transkønnedes seksuelle orienteringer, hvilket ellers kunne være anvendeligt i forhold til at kunne udøve støttende og anerkendende vejledning.

Den transkønnede kan således ikke tale frit fra leveren, da vedkommende ved, at enhver ting der siges, både kan kvalificere og diskvalificere til de indgreb, som ønskes.

Der er dog også et metodisk problem i, at oplysningerne om transkønnedes seksuelle orientering hentes fra journaler – journaler som netop er blevet udfærdiget i forbindelse med en evaluerende proces, hvor psykologen/psykiateren agerer gatekeeper til den ønskede behandling. Den transkønnede kan således ikke tale frit fra leveren, da vedkommende ved, at enhver ting der siges, både kan kvalificere og diskvalificere til de indgreb, som ønskes.

Denne omstændighed omtales dog ikke i artiklen, men der nævnes i en bisætning, at stigningen i tiltrækningen af samkønnede kan indikere et forsøg på at levere socialt accepterede svar (ibid.: 113). Transkønnede har dog længe givet udtryk for, at netop seksuel orientering virker til at være et springende punkt i forhold til, hvorvidt Sexologisk Klinik godkender en til kønskorrigerende indgreb eller ej.

Transkønnede har således i forløbet på Sexologisk Klinik skulle fortælle om ”deres seksuelle adfærd (om de var ‘seksuelt udfarende’ eller ‘passivt modtagende’) og om den seksuelle adfærd var typisk for det køn, som de mente, var det rigtige” (Amnesty 2014b).

Man kan således stærkt betvivle validiteten af forskningsresultaterne omkring transkønnedes seksuelle orientering, idet man undersøger noget, som man selv som institution har opmuntret til. Vi har altså at gøre med en institution som på én gang agerer dommer/gatekeeper og objektiv forsker, hvilket der er et fundamentalt validitets- og forskningsetisk problem med.

At forsvare og legitimere sig som institution

Generelt er det vanskeligt at læse disse to artikler uden at have den massive kritik af Sexologisk Klinik in mente, som både er kommet fra de transkønnede selv men også fra rettighedsorganisationer såsom Amnesty International.

Mest opsummerende er Amnestys rapport ”The State Decides who I am. Lack of legal gender recognition for transgender people in Europefra 2014. Rapporten kritiserer blandt andet kravet om, at den transkønnede skal tildeles en psykiatrisk diagnose før medicinsk behandling kan påbegyndes. Selve behandlingsprocedurerne på Sexologisk Klinik kritiseres for at være uigennemsigtige, langvarige, umyndiggørende og baseret på et forældet og stereotypt kønssyn. Denne rapport nævnes ikke i nogen af de to artikler.

Artiklen Sociodemographic Study of Danish Individuals Diagnosed with Transsexualism” berører som nævnt spørgsmålet om lange ventetider og stadfæster (for første gang sort på hvidt), at den gennemsnitlige tidsramme fra henvisning til godkendelse af kønskorrigerende indgreb på Sexologisk Klinik er 8,1 år for transkvinders vedkommende og 5,9 år for transmænds vedkommende. Dette er gældende for tidsperioden 1978-2008 (Simonsen et al. 2014: 112). Forfatterne anfører, at dette er i strid med internationale anbefalinger, men forsikrer at dette ikke reflekterer den nuværende praksis på klinikken (ibid.: 115).

Derudover gives der udtryk for, at transkvinder måske i særlig grad har været underlagt restriktive krav for godkendelse, hvorfor det anbefales, at disse lempes, ikke mindst for at undgå, at de opsøger og får hormoner på egen hånd uden for Sexologisk Klinik (ibid.: 115).

Her bliver det eksplicit, at artiklen er skrevet af systemets egne repræsentanter, som på den ene side er pressede til at anerkende kritikken af de lange ventetider, men som på den anden side også forsøger at legitimere og fastholde sin egen eksistensberettigelse ved både at bekræfte og opfordre til en ændret praksis a’la ’sådan gør vi ikke mere’ og ’det må ændres’.

Sexologisk Klinik selv er indskrevet i og medproducent af den viden om transkønnede, som forskningen foregiver objektivt at belyse.

Men disse fortidige såvel som nuværende behandlingspraksisser og procedurer udfoldes eller diskuteres dog aldrig nærmere, hvilket virker mærkværdigt taget i betragtning, at det erklærede mål netop er at få ny viden for at kunne forbedre disse. At disse behandlingspraksisser og procedurer glimrer ved deres fravær er også med til at underspille, hvorledes Sexologisk Klinik selv er indskrevet i og medproducent af den viden om transkønnede, som forskningen foregiver objektivt at belyse.

Det er således interessant, at den ene artikel stadfæster, at transkønnede i gennemsnit har skulle vente i 6-8 år, før de fik godkendt kønskorrigerende indgreb, mens den anden peger på en høj frekvens af psykiske sygdomme blandt transkønnede både før og efter disse indgreb. En eventuel sammenhæng omtales aldrig, men det synes nærliggende at spørge til, om ikke månedlige samtaler i 8 år, der hver gang føles som at være til ”en mundtlig eksamen” (Amnesty 2014b), og hvor man holdes hen i uvished omkring tidshorisonten og kriterierne for en eventuel godkendelse, pålægger den enkelte et sådant følelsesmæssigt pres, at der kan komme psykiske følgesygdomme som effekt af selve forløbet.

I begge artikler problematiseres det, at transkønnedes opsøger hormoner på egen hånd uden for Sexologisk Klinik. Dette dæmoniseres som en farlig forteelse, upåagtet at flere af de gynækologer, der har forsynet transkønnede med hormoner, har omfattende og årelange erfaringer hermed. Man kan dermed spørge, om ikke artiklerne i høj grad også er et partindlæg, der skal sikre, at Sexologisk Klinik fortsat har monopol på behandlingen af transkønnede?

Transområdet beskrives af Sundhedsstyrelsen som et højt specialiseret område, hvilket har været begrundelsen for, at styrelsen i de senere år har indskærpet, at det kun er Sexologisk Klinik, der må udrede transpersoner.

Dermed er transkønnede endnu mere afhængige af Sexologisk Klinik end tidligere, da alternative muligheder er lukket ned og derudover er ventetiderne for bare en indledende udredningssamtale steget fra to til ni måneder (Amnesty 2015).

Med disse artikler fremviser Sexologisk Klinik, at institutionen bedriver forskning i transkønnethed, hvilket både tilbageviser den kritik, der har været af, at institutionen netop ikke havde lavet noget nævneværdig forskning på området siden 1981, og samtidig bliver det en legitimering af, at Sundhedsstyrelsen vedbliver at tildele Sexologisk Klinik en magtfuld position på transområdet. 

Nu er jeg skolet for meget i feministisk teori til at tro på, at forskning kan være helt neutral og uafhængig af egen situerethed, men man kan spørge, om ikke det er problematisk, at forskerne har så stærke aktier i at legitimere egen position? I hvert fald når samme legitimation går gennem en påstand om objektivitet og uafhængighed.

Er det ikke forskningsetisk problematisk, at den eneste omfattende forskning i danske transkønnedes sociodemografi udøves af folk fra den institution, som har fået massiv kritik for at være uforstående over for netop transkønnedes livserfaringer, selvopfattelser og behov? Og er det ikke forskningsmetodisk problematisk, at forskningen bedrives af folk, som i høj grad har bidraget til at producere de udsagn og subjektspositioner, som de undersøger?

Litteratur

Amnesty International (2014a). The State Decides Who I Am. Lack of Legal Gender Recognition for Transgender People in Europe. https://www.es.amnesty.org/uploads/media/The_state_decide_who_I_am._Febrero_2014.pdf

Amnesty International (2014b). Undersøgelse af transkønnedes forhold i 2014. http://amnesty.dk/media/1624/transkoennede-i-danmark.pdf

Amnesty International (2015). Transkønnede venter længere på behandling. Pressemeddelse fra Amnesty International, 14. aug. 2015. http://amnesty.dk/danske-pressemeddelelser/transkoennede-venter-laengere-paa-behandling

Christensen, A. I., Ekholm, O., Davidsen, M., & Juel, K. (2012). “Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 & udviklingen siden 1987”. Statens Institut for Folkesundhed. http://www.si-folkesundhed.dk/upload/sundhed_og_sygelighed_2010,_med_sidetal.pdf

FRA (2010). Homophobia, Transphobia and Discrimination on Grounds of Sexual Orientation and Gender Identity—Comparative Legal Analysis.
http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/1759-FRA-2011- Homophobia-Update-Report_EN.pdf.

FRA (2014). Being Trans in the EU – Comparative Analysis of the EU LGBT Survey Data. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-being-trans-eu-comparative_en.pdf

Simonsen, R., Hald, G. M., Giraldi, A., & Kristensen, E. (2014). “Sociodemographic Study of Danish Individuals Diagnosed with Transsexualism. Sexual Medicine”.

Simonsen, R. K., Giraldi, A., Kristensen, E., & Hald, G. M. (2015). “Long-term follow-up of individuals undergoing sex reassignment surgery: Psychiatric morbidity and mortality”. Nordic journal of psychiatry, 1-7.